MedUkrPro.ru

Розпізнавання методом виключення частих хвороб - рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легенів

Розпізнавання по «особливій приймете»

Використовуючи дану аналогію, постараємося намітити два інших шляхи розпізнавання хвороби по ведучому рентгенологічного синдрому. Перший шлях, очевидно, буде пов`язаний з виявленням дуже важливого «незамінного» симптому. Припустимо, лікар виявив у хворого тотальне затемнення правого легеневого поля. На тлі цього затемнення в тій області, де зазвичай знаходиться зображення кореня легкого, виявляється тінь металевих скріпок. Цей симптом грає роль «особливого сигналу», який позбавляє лікаря від необхідності будь-якої розділової діагностики або перебору хвороб. Лікар може рухатися «укороченим» діагностичним шляхом і відразу припустити, що причиною тотального затемнення є фіброторакс після видалення легені. Лікарю залишиться лише оцінити інші ознаки - положення середостіння, діафрагми, ширину межреберий, збереження або відсутність частини ребра і т. Д., Щоб утвердитися в своїй думці. Ми свідомо не говоримо про клініку хвороби, оскільки в даному прикладі ще більш важливим «сигналом» служить вказівку хворого про те, що йому в минулому видалили праву легеню. Можна ж привести приклад, де анамнестические і клінічні дані не грають настільки незамінною ролі в діагностиці. Отже, перший шлях «укороченою» діагностики - розпізнавання хвороби за особливим ознакою, по «особливій приймете».

Другий шлях діагностики своєрідний. Наприклад, лікар виявив у хворого дифузну легеневу диссеминацию. Лікар знає, що цей синдром може спостерігатися при 154 різних захворюваннях. Як же поставити правильний діагноз? Абсолютно ясно, що немає сенсу послідовно обмірковувати кожне захворювання. Але чи варто займатися розділової діагностикою, послідовно відкидаючи різні групи хвороб. Чи не правильніше вчинити інакше: насамперед порівняти виявлений симптомокомплекс з ознаками найчастіших хвороб, що дають синдром дисемінації. Адже серед згаданих 154 хвороб є такі, які зустрічаються вкрай рідко. Простіше спробувати виключити дійсно часті хвороби, а вже потім застосувати принципи поділу на групи хвороб. В даному прикладі, очевидно, доцільно в першу чергу порівняти виявлене поєднання симптомів з відомими лікаря ознаками гематогенно-дисемінованого туберкульозу і силікозу. Адже в більшості випадків виявиться, що даний синдром обумовлений одним з цих двох захворювань. Після виключення цих найчастіших причин дисемінації доведеться, очевидно, розглянути можливість карциноматозу, гемосидероза, пневмонії, і лише потім доцільно розмежувати інші 149 хвороб. Отже, другий шлях «укороченою» діагностики - перебір частих хвороб.




Чи означає це, що автори відкидають запропоновану ними ж вище систему розділової діагностики? Ні в якому разі. Вони лише утверджують високі гідності людського мозку, його здатність у будь-який діагностичної ситуації знаходити найкращі, найбільш економні та найшвидші шляхи до розпізнавання хвороби. Навряд чи треба бути занадто ортодоксальним і чіплятися за хорошу в загальному систему в тих випадках, коли вона поступається іншим методам вирішення логічних завдань. Численним хитрощів і «маскам» хвороб лікар повинен протиставити гнучку і різнобічну систему діагностики, стандартизовану лише в загальних рисах.
Інструкція до роботи над контрольними питаннями
Контрольні питання наведені у всіх розділах керівництва. Їх призначення - закріпити пройдений матеріал і навчити читача практично використовувати отримані відомості. Контрольні питання побудовані таким чином, що відповіді на них розвивають логічне мислення- лікар зможе аналізувати не тільки дану конкретну інформацію, а й вирішувати інші завдання подібного роду. У відповідях зазвичай наводиться логічне обгрунтування правильного рішення задачі. Адже кожному лікарю потрібно не тільки висловлювати певну власну думку, але і вміти обгрунтувати правоту своєї позиції.
Ми рекомендуємо, щоб читач, обдумавши питання, дав самостійний повну відповідь і лише потім порівняв його з відповідями, наведеними в книзі. Якщо виявиться, що допущена помилка, то спробуйте встановити її причину, щоб переглянути, на якому етапі і чому вона допущена. Одним словом, продумайте і усвідомте помилку і Ви ще раз переконаєтеся в мудрості приказки «і на помилках вчаться». Необхідно домовитися про одну обставину: наведені в контрольних питаннях рентгенівські знімки не завжди супроводжуються клінічними даними. Це - чисто педагогічний прийом, який переслідує мету максимально загострити у читача логічне мислення при аналізі рентгенологічної інформації. Уявіть, що в контрольних питаннях попередньо викладені докладні клінічні дані із зазначенням, наприклад, наявності в мокротинні мікобактерій туберкульозу, даних біопсії про злоякісної пухлини, даних бронхоскопії і т. П. Тоді для діагностичної гіпотези, що спирається на аналіз і синтез рентгенологічних даних, практично не залишається місця. У таких випадках пряма інформація за принципом «короткого замикання» без всяких розумових зусиль призведе до вірного діагнозу.
Отже, читача не повинно бентежити та обставина, що на підставі лише рентгенологічних даних пропонується поставити вичерпний діагноз. Звичайно, у звичайній клінічній практиці діагноз є синтезом відомостей, отриманих за допомогою цілого комплексу методів і це гарантує його правильність і повноту.
На полях проти кожного питання стоїть порядковий номер і поруч з ним інша цифра, яка вказує номер відповіді на дане питання (наприклад, 1-10). У відповідях, навпаки, після їх номери, розташований номер питання, до якого належить ця відповідь (10-1). Таким чином, питання і відповідь взаємно пов`язані і це дає читачеві можливість дуже швидко знайти відповідь на це питання, а при роздумах над відповіддю відразу ж згадати відповідне питання.
Деякі завдання містять кілька пронумерованих пунктів (питань), на кожен з яких читач повинен дати відповідь. Зокрема, серія питань дається майже по кожному рентгенівському знімку. Вірність або помилковість власної відповіді потрібно перевіряти не після кожного питання, а після відповідей на всі приватні питання по одному рентгенівському знімку. Згадайте свої шкільні роки. Розмірковуючи над алгебраїчної завданням, Ви спочатку знаходили рішення, а вже потім звіряли його з відповіддю в кінці задачника. У всякому разі самостійне рішення, нехай навіть помилкове, завжди приносить набагато більше користі, ніж бездумне отримання готової відповіді.




КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

Мал. 5. До питань № 6, 7.

Мал. 6. До питання № 8.
1-10. Рентгенолог виявив у хворого шаровидне освіту в правій легені. У висновку він написав: «Слід припускати туберкулому, але не можна виключити рак периферичного бронха. Для уточнення діагнозу рекомендується провести пробу Манту, загальний аналіз крові та цитологічне дослідження мокротиння ». Цей висновок був з несхваленням зустріли терапевтом, який зажадав у рентгенолога «поставити точний діагноз».
Хто в цій ситуації чинить правильно -
терапевт або рентгенолог - і на чому грунтуються їх діагностичні висновки і вимоги?

2 11 Чи можна на підставі якого-небудь одного принципу об`єднати такі захворювання: гостра двостороння мелкоочаговая пневмонія- туберкульозний цироз верхньої частки правого легкого- сифілітична гума легкого- легенево плевральна форма актиномікозу легких- гангрена легкого?
3 12 Що спільного між такими захворюваннями: метастази семіноми в легкіе- центральний розпадається рак правої верхнедолевого бронха, який ускладнився ателектазом верхньої частки з наявністю ретростенотіческого абсцесса- гамартома легкого?
4 13 Чи можна певним чином об`єднати такі захворювання: бронхоектатична цироз лівої легені і компенсаторний гіперпневматоз правого легкого- аспірація чужорідного тіла в нижнедолевой бронх правої легені з здуттям долі- лівобічний туберкульозний бронхоаденіт, який ускладнився компресійним бронхостенозом лівого головного бронха і ателектазом лівого легкого- рак верхнедолевого бронха правої легені з переважно ендофітний характером росту (за даними бронхографії) і супутньої гіповентиляцією верхньої частки?
5 14. На підставі яких диференційно-діагностичних критеріїв можна провести швидкий розмежувальний діагноз між гострою мелкоочаговой пневмонією і вузликової формою силікозу при однаковому синдромі легеневої дисемінації, характерному для обох захворювань?
Мал. 5. Чоловік 28 років. При аналізі передній оглядової рентгенограми зверніть увагу на дві тіні. Дайте відповіді на наступні питання.
6 15 1. У легкому або поза легкого розташоване верхнє освіту. У будь-якому випадку доведіть правоту своєї думки.
7- 16 2. У легкому або поза легкого розташоване нижнє освіту? Який його анатомічний субстрат.
8- 17 Рис. 6. Чоловік 54 років. При аналізі передній оглядової рентгенограми зверніть увагу на затемнення середнього відділу правого легеневого поля і визначте вихідну локалізацію патологічного процесу.
9- 18 На рис. 7 зображено ключ і 11 замкових щілин. За принципом диференціальної діагностики вирішите, для якої замкової щілини призначений даний ключ.

ВІДПОВІДІ НА Контрольні питання

10 1 Терапевт неправий, так як він спирається на однозначну, так звану детерміністську логіку діагнозу, яка в даному прикладі непридатна. Рентгенолог же на підставі ймовірнісної логіки висуває два найбільш очікуваних патологічних процесу-для перевірки його суджень Вам потрібна додаткова інформація. Якщо намічені дослідження виявляться недостатніми, то знадобляться більш складні процедури, аж до катетеризації бронхів з отриманням шматочка тканини з осередку ураження.
1 2 З метою диференціальної діагностики на одному з початкових етапів всі названі захворювання можна об`єднати в загальну групу запальних уражень легенів.
2 3 Всі зазначені захворювання можна об`єднати в загальну групу пухлинних процесів з ураженням легень.
3 4 Останні три захворювання можна об`єднати в групу процесів з порушенням бронхіальної прохідності (з різним ступенем бронхостеноз). Перший випадок не є наслідком порушення бронхіальної прохідності і в цю загальну групу не може бути включений.
4 5 На підставі анамнезу і несхожої клінічної картини.
5 6 1. Верхнє зона розташована у верхній частці правої легені, доказом чого служить чітка увігнута догори нижня межа частки.
6 7 2. Нижня зона розташована поза легкого і являє собою вилкоподібний розщеплення переднього кінця IV ребра.
7- 8 Зверніть особливу увагу на стан задніх відділів тіл ребер справа. Ви легко помітите майже повне руйнування заднього відділу VII ребра. Отже, затемнення обумовлено пухлиною ребра. Припущення про пухлини легені, яка проростає в ребро, може бути відкинуто, так як деструкція поширилася на великій відстані по довжині ребра.
8- 9 Це завдання можна вирішити дуже легко і швидко методом диференціальної діагностики, якщо прийняти за провідний синдром картину борідки ключа з широкою вирізкою по лівому верхньому краю і вузькою вирізкою по правому нижньому її краю. Зіставляючи даний синдром з наявними варіантами замкової щілини, можна виключити свердловини 5, 6, 8,11 тому, що у них є вирізки назовні, які не відповідають формі борідки ключа. Свердловини 3,4,10 можна виключити на тій підставі, що по лівому їх краю виступи розташовані не в тому місці, де є вирізка в борідці ключа. Свердловини 1 і 2 виключають тому, що виступи в цих свердловинах є тільки з одного боку. Найбільш схожими є свердловини 7 і 9 - тепер уже необхідний принцип обгрунтування діагнозу шляхом послідовного перебору. Зіставлення ключа зі свердловиною 7 переконує, що виступ в правому нижньому краї свердловини ширший, ніж відповідна вирізка на борідці ключа. Отже, цей варіант відпадає. Залишається свердловина 9. Зіставлення ключа зі свердловиною 9 переконує в їх повному збігу.

Поділитися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Схожі

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
» » Розпізнавання методом виключення частих хвороб - рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легенів