MedUkrPro.ru

Етапи диференціальної діагностики при синдромі тотального затемнення - рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легенів

Етапи диференціальної діагностики при синдромі тотального (субтотального) затемнення

Аналіз рентгенологічної семіотики, наведений вище, показує, що існує чимало симптомів, що дозволяють розмежовувати захворювання, що дають синдром тотального затемнення. Однак специфічність цих симптомів далеко не однакова і тому зовсім не байдуже, в якому порядку використовувати їх для розпізнавання хвороби. Для цього синдрому можуть бути намічені два напрямки диференціальної діагностики: шлях послідовного, поетапного, розмежування загальнопатологічних процесів і шлях поділу хвороб по «особливій приймете».

Розпізнавання по особливому ознакою

Мал. 50. Правобічний фіброторакс після видалення легені. Видно тіні металевих дужок, накладених на куксу кореня правої легені. Післяопераційні дефекти в задніх відділах тел V-VI ребер.
Правобічний фіброторакс після видалення легкого

Розпізнавання по особливому ознакою можливо головним чином в одному випадку - коли на тлі тотального затемнення вимальовується ланцюжок тіней металевих дужок, накладених на куксу кореня легкого (рис. 50).

Саме в цьому випадку відразу намічається єдина діагностична гіпотеза: фіброторакс після пульмонактомія. Додаткові рентгенологічні симптоми - зміщення органів середостіння в уражену сторону, однорідність затемнення і сліди виробленої резекції ребер (майже при всіх модифікаціях пульмонактомія) - підкріплюють рентгенологічне розпізнавання. Зайве говорити про те, що і анамнестичні дані зазвичай недвозначні.

Перший етап розмежування

У всіх інших випадках рентгенолог не може розраховувати на особливий сигнал і повинен планомірно провести аналіз всіх симптомів, починаючи з найважливіших. Ми вважаємо, що провідним розділовим знаком є обсяг ураженої половини грудної порожнини. Отже, перший етап диференціальної діагностики буде полягати в розмежуванні процесів, що викликають і не викликають зміщення органів середостіння.

тотальне затемнення

Другий етап розмежування

Положення органів середостіння - не єдиний ознака топографо анатомічних змін в грудній порожнині. Ця ознака не завжди виражений в достатній степені іноді важко вирішити, чи є взагалі зміщення органів середостіння. Тому при оцінці величини ураженої половини грудної порожнини доцільно застосовувати допоміжні ознаки - положення ребер (їх зближення або, навпаки, раздвигание), положення діафрагми на стороні затемнення (при лівосторонньому процесі про це судити нескладно, а при правостороннем можна лише орієнтовно по положенню нижнього контуру правою частки печінки).

Другий етап диференціальної діагностики в обох групах патологічних станів проводиться по-різному. Спочатку розглянемо групу процесів, що не супроводжуються зміною обсягу ураженої половини грудної порожнини. Їх поділ зазвичай не складає великих труднощів. При запаленні легенів на тлі затемнення відсутній легеневий малюнок. В окремих місцях можуть бути видні просвіти бронхів в инфильтрирован ної легеневої тканини. В ущільненому легкому можуть бути виявлені порожнини (рис. 51). Інтенсивність затемнення завжди висока.
Якщо затемнення обумовлено тільки плевральними нашаруваннями, а легкість легкого збережена, то інтенсивність тіні невелика (рис. 52). Затемнення особливо інтенсивно в крайових відділах легеневого поля, де пучку рентгенівського випромінювання доводиться пройти через відносно великий шар плевральних швартується. На тлі затемнення можна розрізнити легеневий малюнок, особливо тінь кореня легкого і найбільш великих легеневих судин. Більш щільні ділянки в тіні виявляються при наявності звапнінь плеври. Зрозуміло, найважливішим опорним пунктом для диференціації пневмоній від адгезивних плевритів служить в більшості випадків абсолютно різна клінічна картина і анамнестичні дані (травма, гнійний плеврит, тривалий пневмоторакс).
У групі захворювань, що викликають зсув органів середостіння, на другому етапі встановлюється напрямок зсуву.

Затемнення всього лівого легеневого поля
Мал. 52. Затемнення всього лівого легеневого поля. На тлі затемнення вимальовується легеневий і кореневої малюнок. Ліва половина грудної клітки деформована, ребра зближені, ліва половина діафрагми підтягнута і фіксована до грудної стінці. Зміни розвинулися в зв`язку з тривалим лівостороннім пневмотораксом, який привів до масивних швартується навколо лівої легені.

Процеси, що викликають зсув органів середостіння


В сторону поразки

В протилежну сторону

агенезії легкого




випотной плеврит

ателектаз

діафрагмальнагрижа

цироз

фіброторакс

плевральні швартується

Третій етап розмежування

Мал. 51. абсцедируют стафілококова пневмонія у дитини 3 років. Тотальне затемнення лівого легеневого поля з просветлениями на місці порожнин.
Абсцедуюча стафілококова пневмонія у дитини
На третьому етапі ті хвороби, які супроводжуються відтискуванням органів середостіння в «здорову» бік, поділяються за структурою затемнення.




При накопиченні в плевральній порожнині рідини, незалежно від її характеру, затемнення абсолютно однорідне (пам`ятати про плевральном «віконці» - рис. 53).
Правобічний випітної плеврит
Мал. 53. Правобічний випітної плеврит. Овальне просвітлення в місці прилягання легкого до передньої грудної стінки (плевральное «віконце»).

Тільки великі легеневі судини і бронхи можуть намічатися на тлі затемнення, якщо знімок зроблений при нові Теїном напрузі з перетримуванням, а також на томограмах. Діафрагмальнагрижа порівняно рідко досягає таких розмірів, щоб зумовити затемнення всього або майже всього легеневого поля. За і в таких випадках на тлі затемнення, як правило, можна помітити своєрідний малюнок, утворений поєднанням скупчень газу і вмісту в петлях кишок, стінками порожнистих органів і т. Д.
У групі захворювань, які викликають зміщення середостіння в уражену сторону, на третьому етапі використовується той же основний розділовий ознака - структура тіні.
Процеси, що викликають зменшення обсягу ураженої половини грудної порожнини


З однорідним затемненням

З неоднорідним затемненням

агенезія легкого

цироз

ателектаз

плевральні швартується

Фіброторакс після пульмонектомії

Цироз або плевральні швартується?

Розмежування цирозів легкого будь-якої природи і плевральних нашарувань відбувається відносно просто. Симптоми плевральних швартується перераховані вище. Для цирозів типова значна неоднорідність затемнення, виявлення на його тлі зображень порожнин, грубих тяжів, присвятив бронхів, дольковой емфіземи і ін. Слід, однак, пам`ятати про можливість поєднань цих двох процесів і про так званому плеврогенние цирозі. Тільки докладний облік анамнестичних і клінічних даних і скрупульозний аналіз всіх рентгенологічних симптомів дозволить рентгенологу залишитися на висоті в таких складних ситуаціях.
В іншій підгрупі хвороб найпростіше відділяється фіброторакс після пульмонактомія. Питання, поставлене хворому про те, чи була операція видалення легкого, зазвичай відразу ж дозволяє всі сумніви. Додаткові симптоми вже згадувалися - ознаки резекції ребер, тінь металевих дужок в області кукси кореня легкого.

Розмежування агенезії і ателектазу легені не представляє ніяких труднощів, якщо є рентгенологічний анамнез і відомо, що при минулих рентгенологічних дослідженнях затемнення однієї половини грудної порожнини не було. В інших випадках необхідно взяти до уваги всю повноту клінічних проявів хвороби. Додаткові рентгенологічні ознаки також досить вагомі. При агенезії в загальному значно різкіше виражено зсув органів середостіння і збільшення єдиного легкого. Нерідкі при цьому і аномалії в серцево-судинній системі і в скелеті. На «посилених» знімках і томограмах (в крайніх випадках - при бронхографії) виявляється відсутність відповідного головного бронха або сліпий і закруглений у вигляді дивертикула дистальний відділ його. При ателектазі культя бронха частіше буває клиноподібної або в ній є дефект наповнення з нерівними обрисами. Агенезії легкого пов`язана з відсутністю або недорозвиненням відповідної гілки легеневої артерії і її основних гілок. При ателектазі судини збережені, хоча в разі ракового процесу окремі гілки можуть бути звужені або навіть ампутовані.

Агенезії або ателектаз?

Нозологическое визначення процесу

Таким чином, вся система розмежування загальнопатологічних процесів в схематичному вигляді виглядає наступним чином.

Встановивши, який загальнопатологічний процес лежить в основі тотального затемнення, необхідно на наступному етапі перейти до нозологическому визначенням, т. Е. До розпізнавання хвороби, яка зумовила даний рентгенологічний синдром. Нижче наводяться відповідні схеми та найбільш важливі ознаки, що дозволяють з успіхом виконати і цей етап различительной діагностики.
Накопичення рідини в плевральній порожнині в загальній схемі позначено терміном «випітної плеврит». Насправді походження рідини може

бути різним. До тотального (субтотальна) затемнення може привести водянка плеври, випітної плеврит, гемоторакс, хілотораке. Тільки по рентгенологічної картині їх розрізнити неможливо. На гемоторакс вказують анамнестичні дані (травма), наявність одночасного пошкодження ребер або легкого. Про етіології процесу в інших випадках говорять клінічні дані і результат дослідження рідини, отриманої за допомогою плевральної пункції. Характер рідини доцільно оцінювати в комплексі з провідним клінічним синдромом. Наводимо наступні диференційно-діагностичні критерії, але із застереженням, що вони в ще більшому ступені застосовні до невеликих скупчень рідини в плеврі.

Ателектаз легені також не є самостійною нозології. Це лише ускладнення багатьох захворювань. Диференціальна діагностика різних форм ателектазов описана в розділі IV. Доцільно коротко нагадати, що головні критерії для такого розмежування - це вік хворого і анамнестичні відомості.

Форми запалення легенів

Якщо передбачається запальне ураження легкого, що викликало синдром тотального (субтотального) затемнення, то вступає в свої права часом нелегка диференціальна діагностика між стафілококової пневмонією, крупозної пневмонією, казеозной пневмонією, гангреною легені. Стафілококова пневмонія спостерігається переважно в дитячому віці, характеризується бурхливим перебігом, схильністю до поразки обох легенів, появи множинних емфізематозних бульбашок і порожнин розпаду (див. Рис. 51). Дуже часто процес ускладнюється плевритом і пневмотораксом.
Крупозна пневмонія в даний час майже ніколи не вражає ціле легке або значну його частину. Захворювання виникає в молодому або більш пізньому віці. У тому ж віці може виникнути і тотальна казеозний пневмонія. Диференціація цих двох форм на підставі клінічних та рентгенологічних симптомів в перші дні хвороби є важким. Має значення факт контакту з туберкульозними хворими. Звертає на себе увагу різна динаміка хвороби під впливом антибіотиків (вона набагато більш сприятлива при пневмококової пневмонії). Казеозний пневмонія майже завжди супроводжується кровохарканням. Незабаром після початку захворювання на знімках виявляються ділянки розпаду в зоні творожистой пневмонії і осередки бронхогенного обсіменіння іншого легкого.
Гангрена легкого в даний час також спостерігається виключно рідко. Її рентгенологічні прояви навряд чи дозволяють впевнено відрізнити її від інших форм гостро протікають пневмоній. Для неї типовий значний за обсягом розмах поразки і швидке виникнення порожнин з нерівними внутрішніми контурами. Загалом же гнійне і гнильні розплавлення легеневої тканини розрізняється на підставі клінічних симптомів і перш за все характеру мокротиння.

З`ясування природи цирозу

Дуже важко буває розрізнити туберкульозний цироз легкого і хронічну пневмонію в фазі цирозу, якщо немає достатньо чітких анамнестичних відомостей і не знайдені мікобактерії туберкульозу в мокроті або промивних водах бронхів і шлунка. У рідкісних випадках і поразки легкого на грунті первинного туберкульозу у дорослого може зумовити подібну картину. Полегшує розмежування виявлення поширеного туберкульозного процесу в іншому легкому. Для циротичного туберкульозу характерна наявність вогнищевих тіней, петрификатов, каверн у верхніх відділах легені. При хронічних пневмоніях порожнини частіше визначаються в нижніх відділах легких. Відому допомогу надає бронхографія. Туберкульозним ураженням властиві стенози і незаповнення бронхів в області інфільтратов- бронхоектази рідко настільки поширені і великі, як при пневмонії, більше розташовуються у верхніх частках, особливо перед стенозованої ділянки бронхів. Для бронхоектатичних цирозів характерні не стільки звуження, скільки розширення бронхів. Бронхоектази - це універсальне стан бронхів у цій стадії хронічної пневмонії. Їх особливо багато і вони дуже високі в нижніх відділах легких.
В іншому ж рентгенологічна картина легкого при туберкульозному і не туберкульозного цирозі відрізнити. В обох випадках відзначається різке
зменшення легкого, зближення ребер і звуження міжреберних проміжків, поєднання ділянок фіброателектаза, грубих тяжів, інфільтратів і емфізематозних здуття з множинними порожнинами, наявність плевральних нашарувань і плеври-діафрагмальних зрощень з обмеженням рухливості діафрагми.

Таблиця 5

Передбачається, що всі викладені вище диференційно-діагностичні відомості вже враховані, але діагностичні труднощі дозволити не вдалося.
Оптимальна тактика в складних випадках диференціальної діагностики захворювань, що дають синдром одностороннього тотального і субтотального затемнення 1

Схема і дійсність

Наведені вище опису до певної міри схематичні. Основна диференційно-діагностична схема (див. Стор. 101) складена за принципом дихотомічного поділу патологічних процесів.

У такому вигляді вона придатна як вихідний матеріал для інформаційних систем в діагностичних машинах. Реальна дійсність часом ставить перед лікарем набагато важчі завдання. Досить згадати про те, як часто поєднуються різні патологічні стани при одній і тій же хворобі (наприклад, інфільтрація легеневої тканини і плеврит при стафілококової пневмонії, ателектаз і геморагічний випіт при раку легкого і т. Д.). Але ж ця схема не замінює лікаря, а лише допомагає йому. У клінічній практиці положення рентгенолога полегшується цілим рядом обставин: лікар знає дані анамнезу, він в курсі клінічної картини хвороби і може застосувати ряд спеціальних методик дослідження. Крім того, для окремих складних випадків корисно використовувати диференційно-діагностичні прийоми, які вказані в табл. 5.

Поділитися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Схожі

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
» » Етапи диференціальної діагностики при синдромі тотального затемнення - рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легенів