MedUkrPro.ru

Кругла тінь - диференціальна діагностика - рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легенів

Розмежування легеневих і позалегеневих утворень

Перша і найважливіша задача розділової діагностики полягає у встановленні топографії і вихідного пункту патологічного утворення, що дає круглу тінь (див. Стор. 193).

Уточнення локалізації позалегеневого освіти

Якщо з`ясовано, що освіта перебуває поза легкого, то необхідно уточнити, з якого органу воно виходить. Не вдаючись поки в деталі цього питання, наведемо розділову схему.

У більшості випадків точна топографія позалегеневого поразки з`ясовується порівняно просто. Однак при деяких локалізаціях, зокрема при місцезнаходження освіти в серцево-діафрагмальному кутку, виникають діагностичні труднощі. Вони будуть розглянуті нижче.

З`ясування природи одиночного внутрішньолегеневого освіти

Освіти, що дають круглу (напівкруглу) тінь

Одиночне кругле утворення в легкому може виникнути більш ніж при 70 захворюваннях. До числа порівняно частих уражень, що обумовлюють цей синдром, відносяться 15 захворювань, перелічених вище. Навряд чи доцільно перебирати ознаки кожного з цих захворюванні. Більш раціонально провести поетапний семіотичний аналіз, щоб встановити, який загальнопатологічний процес лежить в основі круглого затемнення.
Але нашим даними, найкращим розділовим знаком є різкість контурів круглої тіні, що дозволяє відразу відокремити гострі запальні процеси, загострення хронічного запалення і злоякісні пухлини в інфільтруючих фазі від всіх інших уражень.

Одиночна кругла тінь


З нечіткими контурами

З різкими контурами

гостре запалення
Загострення хронічного запалення
Злоякісна пухлина в фазі инфильтрирующего зростання

Хронічне запалення Злоякісна опухольДоброкачественная пухлина Кіста
аномалія розвитку
інфаркт легені
міждолевий випіт

З групи захворювань, що дають затемнення з нечіткими контурами, треба відразу ж виділити злоякісну пухлину. Це найзручніше зробити по характерному симптому: навіть у фазі инфильтрирующего зростання тінь пухлини має нерізкі контури не так на всіх протяженіі- місцями ще простежується чіткий, хоча і нерівний хвилястий контур (рис. 111).
Еволюція периферичного раку легені в рентгенівському зображення
Мал. 111. Еволюція периферичного раку легені в рентгенівському зображення (по Е. М. Волін).
1 - початкова фаза у вигляді полігонального ділянки ущільнення легеневої тканини-2 - фаза експансивного зростання і формування кулястої пухлини-3 - поява вираженої бугристості - перехід в інфільтративну фазу- 4 - прорив контуру - освіту нечіткості його з медіальної сторони-5 - виникнення судинної « доріжки »у напрямку до корню- 6 - поява збільшених лімфатичних вузлів у корені (фаза« біполярності ») - 7 - зростання пухлини і злиття її з метастазами в корені легені.

Крім того, в цій фазі для пухлини характерна наявність «судинної доріжки» до кореня і збільшених лімфатичних вузлів у корені легені.
Якщо ж пухлина прилягає до грудної стінки і викликає деструкцію в ребрі, то при виявленні всіх інших зазначених ознак діагноз периферичного раку стає майже безсумнівним.
При диференціації пухлини і запалення приносить користь ряд показників, наведених в табл. 21 (див. Стор. 208).
Розмежування гострих і хронічних запальних уражень, що дають синдром «круглої тіні», відображено в табл. 22, 23, 24, 25. Акцент в них зроблений на поділ туберкульозних і нетуберкульозних процесів, що особливо важливо з огляду на неоднакового характеру лікування.
Синдром «круглої тіні» можуть давати запальні захворювання різного походження - бактеріальні та вірусні пневмонії, еозинофільні інфільтрати алергічної природи, метапневмонические, бронхогенние і емболіческого-метастатичні абсцеси (рис. 112). На підставі тільки рентгенологічної картини з`ясувати етіологію хвороби зазвичай не вдається, це питання вирішується при зіставленні клінічних, рентгенологічних, імунологічних та інших даних. Можна вказати лише на наступні примітні особливості окремих різновидів пневмоній, що обумовлюють округлі затемнення.
Мал. 112, а, б. Шаровидне освіту в нижній частці правої легені у хлопчика 8 років. На операції встановлена аспіраційна пневмонія навколо колоса пшениці, що знаходиться в бронху.

Запалення легенів, викликане диплобациллой Фрпдлендера, зрідка дає на рентгенограмах справді округлу тінь великого діаметру. При цьому захворюванні частіше уражається верхня частка. На тлі інфільтрату не помітні просвіти бронхів. Клінічний перебіг вкрай важкий (нагадує крупозную пневмонію). Цьому варіанту пневмонії властиві ускладнення - легеневі кровотечі, секвестрация, абсцедирование.
Зовсім інакше протікає захворювання при так званому летучому инфильтрате. Якщо останній виникає як алергічна реакція організму на токсичний подразник (наприклад, при глистова інвазії), то клінічні симптоми ураження украй мізерні, а в крові може виявлятися збільшена кількість еозинофілів.

Таблиця 21
Найважливіші відмінності запального і пухлинного внутрілегочних процесів, що дають синдром «круглої тіні»

1 У графу «Хронічне запалення» віднесена і туберкулома.

Таблиця 22
Найважливіші відмінності гострих запальних захворюванні, що дають синдром «круглої тіні» (одиночної)


ознака

туберкульозний інфільтрат

Нетуберкульозних запальний інфільтрат

локалізація

Верхівкової-задній, пахвовий сегменти

Будь-яка, але частіше в ніжніхдолях - в нижньо-верхушечном п нижньо-задньому сегментах

Розмір

1,5-3 см. При большейвелічіне дуже рідко зберігає круглу форму

2-5 см

Навколишнє легочнаяткань

При наявності распадаобични перифокальні осередкові відсівання

Чи не змінена

стан верхівок

Часто стариетуберкулезние зміни

Обичпо немає туберкулезнихізмененіі

Відводить доріжка ккорню

часто виражена

Відсутня або слабко виражені

динаміка

Педелі картінастаціонарная, можливий розпад і обсіменіння

зазвичай бистроерассасиваніе

фаза розпаду

Спочатку щелевидная, Азат округла порожнина з нерівними бухтообразние контурами. Розміри полостінамного менше інфільтрату

Центральна порожнину, контури якої швидко стають чіткими. Порожнина швидко збільшується, наближаючись до розмірів всього інфільтрату

Рідкий вміст вполості

Як правило, відсутні незначно

Як правило, є вбольшом кількості

плевральні зміни

рідко

часто

Клінічні сімптомипневмоніі

Зазвичай не виражені

виражені

туберкулінові проби




зазвичай позитивні

Негативні або слабопозитивний

Бактерії туберкульозу вмокроте

Можуть бути знайдені

відсутні

Таблиця 23
Найважливіші відмінності хронічних запальних захворюванні, що дають синдром «круглої тіні» (одиночної)

Таблиця 24
Найважливіші відмінності гострих і хронічних запальних захворювань легенів, що дають синдром «круглої тіні» (одиночної)

Таблиця 25
Найважливіші клінічні відмінності запальних внутрілегочних процесів, що дають синдром «круглої тіні»

ознаки

запалення

гостре

хронічне

туберкульозне

нетуберкульозний

туберкульозне

нетуберкульозний

Ефект енергічнойанті-запальної НЕ спеціфіческойтерапіі

Відсутнє

Швидке клініческоеулучшеніе, помітно випереджає рентгенологічне дозвіл процесу

відсутня плінезначітелен

Повільне поліпшення, іноді ефект відсутній п виражений лише при комплексній терапії. Навіть пріявном клінічному: поліпшення залишаються рентгенологічні зміни

У деяких хворих природа круглої тіні може бути розгадана тому, що в інших відділах легень є явні запальні зміни з ділянками інфільтрації легеневої тканини.
Розглядаючи процеси, що дають круглу тінь з різкими обрисами, можна використовувати в якості додаткового розділового ознаки форму контурів затемнення.
Одиночна кругла тінь з різкими контурами


З хвилястими контурами

Без волнистости контурів




Злоякісна пухлина

хронічне запалення

Доброякісна пухлина

Доброякісна пухлина

кіста

кіста

Аномалія розвитку (артеріо-венозна аневризма)

інфаркт легені
міждолевий випіт
Аномалія розвитку (секвестрація легкого)

Таблиця 26
Найважливіші відмінності деяких судинних аномалій від інших захворювань, що дають синдром «круглої тіні» (одиночної)

Для розпізнавання захворювань, що входять в підгрупу процесів, що обумовлюють округлу тінь з хвилястими контурами, треба враховувати ознаки, підсумовані в табл. 26, 27, 28.
Таблиця 27
Найважливіші відмінності захворювань легенів, що дають синдром «круглої тіні» (одиночної) з чіткими контурами

Опорні пункти для розрізнення первинних і метастатичних пухлин легенів представлені в табл. 29. На підставі рентгенологічних даних уточнити природу первинної злоякісної пухлини легені дуже важко. Всі різновиди раку (плоскоклітинний, овсяноклеточний, аденокарцинома і ін.) І саркоми (фибро-, веретенообразно-, поліморфноклеточние, лімфо і ретікулосаркоми, лейоміосаркоми, хондро-, ліпоміксо-, ангио- і гігантоклітинні саркоми, карциносаркоми) дають в загальному однотипну картину . На відміну від різних форм раку для сарком характерна відсутність метастатических вузлів в корені легені навіть при великій величині первинного вогнища. Лімфосаркомі зазвичай не мають таких різких обрисів, як інші різновиди сарком і раку.

Таблиця 28
Найважливіші відмінності злоякісної і доброякісної пухлини легень, що дає синдром «круглої тіні»

Найважливіші відмінності первинної і вторинної злоякісної пухлини, що дає синдром «круглої тіні»
Таблиця 29


ознака

Периферичний рак легені

Метастази пухлини іншого органу

Поразка обох легенів

У вигляді редкогоісключенія

часто

число теной

У більшості випадків одиночна

часто множинні

контури тіні

часто нечіткі

зазвичай чіткі

розпад пухлини

часто

рідко

Збільшення регіонарнихлімфатіческіх вузлів в корені легені

»

»

Навколишнє легочнаяткань

Доріжка до кореня, іногдагіповентіляція навколо освіти

Тривало нс змінена

Анамнестичними вказівками видалення злоякісної пухлини або виявлення її в іншому органі

немає

часто

Поділ процесів, що становлять другу підгрупу (затемнення з різкими, але не хвилястими контурами), зазвичай не надто складно. Дрібна нерівність контурів, наявність запальних і фіброзних змін в навколишньому легеневої тканини, реактивні запальні і рубцеві зміни в корені легені - всі ці ознаки в поєднанні з клінічною картиною дозволяють впізнати хронічний запальний інфільтрат (див. Рис. 108). Про те, як при цьому диференціювати туберкульозне і неспецифічне запалення, говорилося вище.
Типові ознаки кісти і доброякісної пухлини підсумовані в табл. 27, 28. осумкованнимі скупчення рідини в міждолевий щілини розпізнається перш за все по положенню затемнення - воно точно відповідає в усіх проекціях ходу відповідної пасти міждолевий кордону (див. Рис. 105). Як правило, від полюсів затемнення по ходу міждолевий перегородки відходять поступово звужуються смужки - від тіні невеликих кількостей рідини і потовщеною плеври.
Інфаркт в нижньому відділі лівої легені
Мал. 113. Інфаркт в нижньому відділі лівої легені на рівні IV ребра. Відзначається збільшення серця і наявність рідини в синусах плеври.
Інфаркти частіше локалізуються в правому легком- вони завжди розташовуються в периферичному відділі легкого, субплеврально і тому супроводжуються реакцією плеври - її потовщенням або невеликим випотом в плевральну порожнину (рис. 113). Контури свіжого інфаркту рівні, хоча в прилеглій легеневій тканині може спостерігатися посилення малюнка внаслідок гіперемії. Діагностиці допомагає клінічна картина - наявність недостатності кровообігу або периферичного тромбофлебіту, гострий початок з болем у грудях, кровохарканням, задишкою.
Таблиця 30
Найважливіші відмінності інфарктів від інших захворювань легенів, що дають синдром «круглої тіні» (одиночної і множинних)


ознака

інфаркт легені

Інші захворювання

Загальні клініческіеявленія, на тлі яких визначається патологія легень

Недостаточностькровообращенія внаслідок захворювання серця або периферичний тромбофлебіт (рідше-другий локальний осередок інфекції)

Від повного клініческогоблагополучія до вираженої клініки легеневого страждання

Тріада симптомів (біль вгруді, кровохаркання, задишка)

часто

рідко

важке состояніебольного

Як правило

Рідко, головним образомпрі гострої пневмонії

Форма ущільнення прімногоплоскостном дослідженні

Клиновидна або близька кней, вершиною клина звернена до кореня

Кругла або близька до неї

венозний полнокровіелегкіх

Як правило, прікардіогенних інфарктах

немає

Застійні ізмененіякорней легких

те ж

Якщо зміни корняімеются, то лише на боці ураженні

Розплавлення інфільтрацііс освітою великої порожнини (порожнин)

У частині випадків

Тільки при абсцедірованііпневмоніі

спонтанний пневмоторакс

рідко

Дуже рідко

плеврит

Дуже часто

»»

Раннє развітіеплевральних зрощенні

те ж

»»

Надалі більшість інфарктів організовується, обумовлюючи на рентгенограмах тінь рубцового поля. При ускладненому перебігу можливий розвиток інфаркт- пневмонії і абсцесу. Основні відмінності інфаркту від інших захворювань, що дають синдром круглої тіні, наведені в табл. 30.

Поділитися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Схожі

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
» » Кругла тінь - диференціальна діагностика - рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легенів