MedUkrPro.ru

Обмежене затемнення - нозологическое визначення патологічного процесу - рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легенів

Уточнення характеру пошкодження

Субстратом обмеженого затемнення при пошкодженні може бути один з чотирьох процесів в легкому: гематома, колапс, набряк і травматична пневмонія.
Набряк неважко відмежувати від інших варіантів пошкодження за механізмом розвитку і рентгенологічним симптомам. Він виникає в результаті вдихання отруйних парів або газів. Місцеві поразки в легеневої тканини пов`язані зі спазмами дрібних бронхів і підвищеною проникністю кровоносних капілярів. Процес носить двосторонній характер. На рентгенограмахвиявляється повнокров`я легень у поєднанні з їх здуттям. Впадають в око множинні ділянки дольковой емфіземи і вогнищеві тіні, обумовлені дрібними ателектазами. Саме на цьому тлі можуть диференціюватися великі ділянки набряку.
Гематома, яка викликає синдром обмеженого затемнення, повинна бути досить великою. Такий крововилив в легке буває майже виключно при прямому впливі ранить предмета або уламка ребра на легеневу тканину. Інакше кажучи, гематома виявляється на стороні ушкодження і відповідно до місця травми. Вона, як правило, супроводжується кровохарканням. Тінь крововиливу має неправильну форму і нерізкі контури (рис. 79). Осторонь від неї можуть визначатися більш дрібні осередки крововиливів.

На відміну від цього кричи травматичному колапсі затемнення відповідає певній частці або сегменту і має чіткі межі. За зовнішнім виглядом поразки дуже нагадує ателектаз - тут і зменшення обсягу безповітряному частини легкого, і здуття сусідніх частин, і перетягування органів середостіння в сторону колапсу. Але існують і відмінності.
Ножове поранення легкого з утворенням внутрілегочной гематоми
Мал. 79. Ножове поранення легкого з утворенням внутрілегочной гематоми. Крововилив в легеневу тканину обумовлює неоднорідне затемнення в нижньому відділі лівого легеневого поля, назовні від контуру серця.

Крім колапсу цілої частки або сегмента, нерідко виявляються ателектази в інших відділах легень. Виникнення колапсу безпосередньо пов`язано з травмою. При цьому дуже часто спадає частка або сегмент не на стороні пошкодження, а на протилежному боці. Цікаво, що на тлі затемнення іноді вдається розгледіти заповнені повітрям бронхи і це, зрозуміло, істотно полегшує диференціацію з ателектазом.
Що стосується травматичної пневмонії, то її можна відрізнити від всіх названих процесів перш за все тому, що вона розвивається не відразу після травми, а через кілька годин і навіть днів. Рентгенолога не слід лише забувати, що пневмонія нерідко виникає саме на грунті крововиливів, колапсу, порушеною дихальної функції легень. При ній, як, втім, і при інших легеневих пошкодженнях, можуть одночасно відзначатиметься ознаки пневмотораксу, гемотораксу, емфіземи м`яких тканин грудної стінки, переломи ребер.

З`ясування виду порушення кровотоку в легенях




Встановивши, що в основі обмеженого затемнення лежить розлад кровообігу і обміну рідини в легенях, необхідно диференціювати три стану: набряк легенів, кардіогенний інфаркти, флебогенние інфаркти.
Азотемическая (уремічний) набряк розвивається у хворих з недостатністю нирок, при цьому в центральних і нижніх відділах обох легень (рідше в одній легені) виявляються великі ділянки ущільнення, які утворюють облаковідние затемнення без чітких меж. Характерно, що периферичні відділи легенів (легеневий плащ) залишаються повітряними. У хворих з рота відчувається запах сечі і аміаку.
За анамнезу, клінічній картині і рентгенологічних проявів неважко відрізнити від цього виду набряку застійний набряк, що виникає при слабкості лівого серця (при інфаркті міокарда, пороках серця, кардіосклерозі). У таких хворих у наявності розгорнута симптоматика серцевого захворювання. На рентгенограмах відзначається збільшення серця, особливо його шлуночків, розширення легеневої артерії, повнокров`я легких. Прозорість легеневих полів знижена. Є набряк проміжної тканини легень. Саме на цьому тлі вимальовуються множинні облаковідние затемнення, обумовлені альвеолярним набряком (див. Рис. 76). Затемнення переважно бувають у прикореневих і нижніх відділах легень.
Від застійного набряку треба відрізняти кардіогенний інфаркти легенів, обумовлені недостатністю кровообігу. При них також визначається збільшення серця, повнокров`я легких, невелика кількість рідини в порожнині плеври (див. Рис. 77). Розмежування повинно бути здійснено на підставі клінічних та рентгенологічних симптомів. У багатьох хворих з інфарктами реєструється класична тріада - гострий початок, біль в грудях, кровохаркання або легенева кровотеча. Зазвичай підвищується температура тіла. Затемнення може проектуватися на будь-який відділ легеневого поля, але ділянка ущільнення обов`язково доходить до поверхні легені.
Завжди можна знайти проекцію дослідження, в якій буде помітна трикутна або трапецієподібна форма затемнення і буде ясно, що підстава тіні примикає до краю легеневого поля.
Флебогенний інфаркт є наслідком емболії однієї з гілок легеневої артерії. Ембол в цих випадках заноситься з периферичної вени. У хворих (частіше жінок) відзначаються ознаки тромбофлебіту вен таза або нижніх кінцівок (рідше - інших областей). Затемнення легеневого поля аналогічно картині кардіогенного інфаркту, але пет інших змін, що характеризують захворювання серця і загальне порушення кровообігу в легенях.
Само собою зрозуміло, що змальована лише типова рентгенологічна семіотика розладів кровообігу в легенях. У клінічній дійсності положення лікаря часом буває далеко не настільки простим, як це може здатися при читанні цієї глави книги. За рентгенологічними ознаками іноді майже неможливо розмежувати кардіогенний інфаркт і сегментарну пневмонію у хворого з мітральним пороком серця в стадії декомпенсації. Разом з тим флебогенний інфаркт може розвинутися у хворого з недостатністю кровообігу-в цьому випадку диференціювати його з кардіогенний інфарктом зовсім нелегко.
Треба мати на увазі, що рентгенолог може провести дослідження не в перші дні виникнення інфаркту. Тому лікар зобов`язаний підшити про деяких варіантах ускладненого перебігу інфаркту (інфаркт- пневмонія, інфарктогенний плеврит, абсцедіровать інфаркт). Це попередження необхідно, щоб загальна схема диференціальної діагностики не спрощувала дійсності і не затуляла тих реальних труднощів, з якими стикається рентгенолог в клініці.

Що лежить в основі бронхостеноз?

Якщо встановлено, що обмежене затемнення обумовлено порушенням бронхіальної прохідності, то треба з`ясувати причину бронхостеноз. Відносяться до цього завдання відомості викладені вище (див. Стор. 86 і табл. 3).
Розпізнавання виду аномалії
По суті тільки три види аномалій легкого можуть викликати синдром обмеженого затемнення - частка непарної вени, «секвестрация» легкого, дизонтогенетические бронхоектази.
Рентгенологічна картина частки непарної вени добре відома. Вона була описана на стор. 139. Якщо частка мала, на знімках може визначатися зниження прозорості відповідної ділянки легеневого поля (рис. 80). Розпізнавання аномалії нескладно, так як вимальовується осьова проекція непарної вени і йде від неї догори вузька смужка додаткової плевральної перегородки. У частці непарної вени нерідко розвиваються патологічні зміни - пневмонія, бронхоектази, пневмосклероз. Вони діагностуються за ознаками, характерним для кожного з цих поразок.
Під «секвестрацією» легкого розуміють своєрідний порок раннього ембріонального розвитку, при якому частина легкого зберігає елементи ембріонального кровообігу - вона отримує кров не з системи легеневої артерії, а безпосередньо з грудної або черевної аорти (рис. 81).
Серед недорозвиненою і безповітряному легеневої тканини розташовуються заповнені секретом кистоподобную порожнини. Гипоплазирована ділянку легкого знаходиться зазвичай в нижньо-задньому відділі нижньої частки, тінь його інтенсивна, має чіткі межі. При бронхографії контрастну речовину в цю ділянку не проникає, якщо не відбулося нагноєння і прориву вмісту кіст в бронхи суміжних відділів легкого. Додатковий посудину рідко видно на звичайних знімках. Найчастіше його вдається виділити на томограмах. У складних випадках тільки аортография з виявленням абберантних (додаткового) судини дозволяє все діагностичні сумніви.





«Секвестрація» легкого
Мал. 81. «Секвестрація» легкого (схема).
1 - відокремилася частина легкого- 2 - аномальний (абберантних) сосуд- 3 - аорта.

Мал. 80. Передня рентгенограма легенів дитини. Додаткова частка непарної вени викликає зниження прозорості медиастинальной частини верхівки правої легені.

Дизонтогенетические бронхоектази вже в ранньому дитячому віці стають вихідним пунктом хронічної пневмонії. Тому для хворих характерний тривалий легеневий анамнез. При рентгенологічному дослідженні визначається поразку цілої частки легені, частіше нижньої, або декількох сегментів. Ця частка (сегмент) зменшена, пронизана грубими тяжами, містить ділянки склерозу і інфільтрації, в результаті чого легкість її різко знижена (див. Рис. 78). Сусідні відділи легкого компенсаторно роздуті. Корінь легені і органи середостіння зміщені в бік ураження.
Дуже важливі дані бронхографии. З її допомогою встановлюється, що бронхи в ущільненої частці (сегменті) зближені, рівномірно розширені, закінчуються кістовідного здуттями. У найдрібніші бронхіальні розгалуження контрастну речовину не надходить. Сегментарні бронхи можуть бути недорозвиненими, тому подовжній бронх здається подовженим.
Законний питання: як відрізнити порок розвитку легені, який ускладнився хронічну пневмонію, від хронічної пневмонії, на грунті якої виникли бронхоектази? Гарною підмогою є ряд симптомів, наведених в табл. 12.

Розмежування гострих і хронічних запалень рідко наштовхується на серйозні труднощі. Адже в розпорядженні лікаря є відомості про анамнез хворого і характер клінічного перебігу хвороби.
При гострому запаленні уражена частина легкого не змінена в розмірах або дещо збільшена. Хронічне запалення, навпаки, призводить до зменшення зміненої частини легені з вторинними наслідками цього - здуттям сусідніх частин, перетягуванням кореня легкого, зміщенням органів середостіння, зближенням ребер.
Гостре запалення викликає однорідне затемнення, на тлі якого можуть бути помітні тільки просвіти бронхів. Для хронічних запальних процесів характерно поєднання різноманітних змін - ділянок інфільтрації і склерозу, дольковой емфіземи, грубих рубцевих тяжей- в загальному строката картина і неоднорідність затемнення.
Етіологія гострих і хронічних запалень легенів різноманітна. До провідних причин факторів відносять бактеріальне (в тому числі туберкульозне), вірусне і грибкове ураження. Найбільше практичне значення має розмежування туберкульозних і всіх інших запалень.

Диференціальна діагностика туберкульозних і нетуберкульозних запалень
Таблиця 12
Рентгенологічні ознаки дизонтогенетических і придбаних бронхоектазів
(По Г. Л. Воль-Епштейна)

Поділитися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Схожі

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
» » Обмежене затемнення - нозологическое визначення патологічного процесу - рентгенологічні синдроми та діагностика хвороб легенів